心房颤动抗凝治疗现状堪忧——创造左心耳封堵术临床应用空间

　　随着人口老龄化进程的不断加剧，全世界尤其是中国的心房颤动（简称房颤）患者数量日益增多，对中国这一卒中高发国家中存在血栓栓塞高危风险房颤患者而言，血栓栓塞事件的预防成为临床医生面临的重大挑战。目前，中国这方面的工作开展得还远远不够，一方面尚无法满足患者的多元化需求，另一方面中国房颤患者的抗凝治疗现状不容乐观。

　　中国抗凝药物的应用与普及远远落后于世界其他国家，无法满足房颤血栓栓塞预防的需求。分析来说，主要有以下几个方面的原因：①受传统观念的影响，担心出血风险；②医生及患者对抗凝治疗重要性的科学认识不足；③缺乏相关应用条件（很多基层及农村医院尚不具备监测凝血相关指标的设备及条件）；④费用问题。鉴于此，目前经典抗凝药物华法林在中国的应用率严重不足。新型口服抗凝药为广大房颤患者的抗凝治疗提供了更多选择，但其在中国的普遍应用尚需更多的经验积累并就中国人群的适宜应用剂量进行探索与研究，且当前其价格尚难以被患者广泛承受。因此，目前中国房颤患者的血栓栓塞预防仍面临严峻挑战，亟需寻求新的有效途径，多管齐下，为患者提供更多的防治选择。

　　理论与循证证据——开启左心耳封堵术应用之门

　　左心耳封堵术预防房颤患者血栓栓塞的理论基础在于，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，90%的房颤血栓栓塞之栓子来源于左心耳。因此，成功实施左心耳封堵，可消除左心耳内血栓形成的基础，进而解决大部分房颤患者的血栓栓塞问题。

　　美国率先开展了左心耳相关研究，批准了左心耳封堵术用于预防左心耳血栓及卒中，并已在五六千例房颤患者中成功实施和运用了该技术。中国在2013年的CIT大会上首次演示该技术。目前对成功实施了左心耳封堵术的几例房颤患者的随访研究显示，患者一般情况非常好，可不再需要应用口服抗凝药，且未见其他并发症及不良反应。这初步提示，左心耳封堵术在中国房颤患者中具有良好的疗效和安全性，中国左心耳封堵术的应用之门已经开启。

　　大规模推广应用——仍需在探索与完善中稳步推进

　　左心耳封堵术是有望替代口服抗凝药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效手段，值得中国借鉴与探索。虽然中国已经尝试应用了左心耳封堵术，且波士顿科学公司的WATCH-MAN封堵器材也已被批准在中国使用，但中国学者并没有盲目对该技术进行推广应用，而是正在采用科学的方法组织开展相关临床研究，以期观察和确定该技术究竟是否适用于中国患者，并充分探讨其在中国患者中的确切疗效和安全性。可喜的是，国内深圳先键公司已成功自主研发了左心耳封堵装置，并已进入临床试验阶段。鉴于其设计具有一定的优势和特点，可能会具有较大竞争力。

　　目前该技术在中国的大规模推广应用仍需要在探索和完善中稳步推进。首先，亟需在大规模中国患者中开展上述研究确定左心耳封堵术的疗效及不良反应；其次，要对医生进行该技术临床应用的培训，使其掌握该技术的操作技巧与要点；再次，鉴于该技术是一种介入治疗手段，存在一定的治疗风险，仍需对其进行技术改进与完善，为患者带来最大限度的风险获益比。最后，治疗费用问题也是该技术广泛推广面临的一大挑战。

　　该技术在中国尚处于刚刚起步的临床研究阶段，其在中国的普及应用无疑需要一个长期的过程。仅就上述培训问题而言，国外研究显示，每位医生只有在实施20例左心耳封堵术后才能真正掌握这项技术，提高和保证手术的成功率、降低不良反应发生风险。新技术的推广普及必须以充分的高质量培训为前提。目前，中华医学会心电生理和起搏分会正在就该技术的培训及规范化使用开展相关工作，积极组织相关专家制定左心耳封堵术中国临床专家共识，就该技术的合理应用、适应证选择及患者术后管理等问题进行详细解析，为其在中国的推广应用提供权威学术指导，使其真正成为安全有效的房颤血栓栓塞预防新方法，为广大患者带来更多获益。

　　人们总是希望能用一种简单的一次性治疗方法替代长期终身治疗手段。至于左心耳封堵术能否替代口服抗凝药，我们暂时还难以下定论。目前国际上正在开展相关研究，我们需要静待循证结果。我个人认为，目前来说，左心耳封堵术至少为房颤患者抗栓治疗提供了一种新选择。对存在凝血机制障碍有出血倾向及风险等抗凝治疗禁忌证以及不愿意采用口服抗凝药物的患者而言，左心耳封堵术尤其具有重要意义，是可以替代华法林等口服抗凝药来有效预防房颤患者血栓栓塞事件的。