俗话说，“民以食为天，食以味为先”，烹饪调味，一日三餐，都离不了盐。盐不仅是人们膳食中不可缺少的调味品，而且是人体中不可缺少的物质成分。

 

    自古中医认为，盐味咸，性寒，入胃、肾、大小肠经，具有清热解毒、凉血润燥、杀虫消炎、催吐止泻的功能。从现代生理学角度看，盐对维持人体健康有着重要意义，其可维持细胞外液的渗透压；参与体内酸碱平衡的调节；氯离子在体内参与胃酸的生成，还可维持神经和肌肉的正常兴奋性等，但是，如果过量摄入盐，反而会使人类患上很多种疾病。

 

 

    专家指出，如果人体摄入过多的盐，会引起生理上的反应，从而饮用更多水。水会扩充血容量，把身体多余的钠离子浓度降下来。血管里的容量扩大，随之也加大了对血管壁的压力。不仅如此，体内的钠离子过高，不仅升血压，还会加速血管老化等。此外，过度摄入盐还可能引发水肿、危害心脏，甚至导致胃癌等。

 

    然而，目前全球范围内的许多地区的膳食盐摄入量均超标。调查显示，2017年全世界有320万人死于过量膳食钠摄入，这主要是由于盐对血压产生的不利影响以及由此导致的卒中、心肌梗死和慢性肾脏疾病风险的增加。

 

    因而，减少盐摄入量被认为是改善健康状况的最具成本效益的措施之一。

 

    既往不同的研究报告了盐减少干预在降低血压和心血管事件方面的益处。荟萃分析结果显示，在高血压和血压正常的受试者中，适度减少盐摄入量后血压水平出现下降。然而，基于人群的行为改变干预措施对减少盐摄入量的有效性的证据并不一致，这表明仅有教育和提高认识干预措施本身不足以减少人口盐的摄入量。

 

    盐替代品，即富含钾或其他类似成分(如镁或铝)的盐，似乎在控制血压和预防慢性病方面有很大的潜力。既往有研究报道，盐替代可有效降低收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。在控制条件下，盐替代策略可使SBP降低5 mm Hg，DBP降低1.5 mm Hg，且这种影响在高血压患者更为明显。然而，研究这些基于人群水平的盐替代干预措施的证据基础还十分有限。此前，一项在中国进行的分组随机试验，评估了以社区为基础的使用盐替代品的钠减少计划对盐摄入量和血压的影响，结果发现，尿钠排泄减少，但血压并没有下降。

 

    目前，越来越多的国家采用了国家减盐战略。在烹饪过程中添加的盐是盐摄入的主要来源的环境中，盐替代倡议可有助于此类战略，特别是在高血压发病率快速上升的中低收入国家。

 

    Nature Medicine：秘鲁研究显示，盐替代可降低人群血压和高血压发病率

 

 

    一项发表Nature Medicine上的在秘鲁进行的盐替代治疗项目显示，基于人群水平的盐替代(替代盐：25%的KCL替代盐)策略减少钠摄入量的新方法，可降低人群的血压和高血压发病率约51%。作者建议要进一步提倡“低盐饮食”。

 

    这是一项为期三年的阶梯式楔形(stepped-wedge)随机试验，纳入秘鲁通贝斯(Tumbes)6个村庄的2376名居民。Tumbes是一个膳食盐摄入量高和高血压高发的地区，但对于Tumbes居民而言，改变饮食习惯比较困难，并且没有意识到钠摄入量与高血压之间的关系。这项研究旨在通过干预当地居民的饮食习惯，改变膳食钠的摄入量和血压水平。

 

    研究人员应用了一项创新的社会营销活动，推出了一种名为Salt-Liz的新产品——含有75%钠和25%钾的膳食盐替代品(图1)。Salt-Liz通过混合等分的普通盐(100%钠)和市售的低钠盐(50%钠和50%钾)制备。根据阶梯式楔法，在每个村庄收集基线数据，受试者使用普通盐，然后在整个随访期间定期向每个村庄逐步引入盐替代品(75%氯化钠和25%氯化钾)。研究人员设定平均5个月为一个周期，每个研究周期随机选择一个村庄进行盐替代品干预。然后，通过比较受试者在使用普通盐时测得的血压值，与在使用盐替代物时记录的血压值，评估盐替代物对血压的影响。

 

 

    结果显示，2014年4月2日至7月17日，在6个村庄的2605名合格受试者中，共有2376人(91.2%)参加了该项研究，其中49.6%为女性，平均年龄43.3±17.2岁。受试者中只有18.9%的受教育年限≥12年，68.1%的人体重指数(BMI)≥25 kg m?2的超重或肥胖范围，18.3%的人被诊断为高血压。

 

 

    意向性治疗分析(intent- to-treat analysis)显示，与对照组相比，接受盐替代的所有受试者的收缩压平均降低1.23 mm Hg（95% CI：0.38~2.07），舒张压平均降低0.72 mm Hg（95% CI：0.10~1.34）。在进一步调整性别、年龄、受教育年限、财富指数(wealth index)和基线测量的BMI后，这些结果仍保持一致(表1)。

 

    表1.盐替代干预对血压水平的总体影响

 

    图1.平均收缩压和舒张压的趋势

 

    图1显示了干预和控制期间SBP和DBP平均水平的变化。当按基线高血压状况分层分析时，观察到基线高血压患者的收缩压平均降低1.92 mm Hg（95%CI：0.54~3.29）和舒张压平均降低1.18 mm Hg（95%CI：0.08~2.29）。在没有高血压的患者中，相应的收缩压和舒张压的平均降低分别为1.15 mm Hg（95%CI：0.34~1.96）和0.63 mm Hg（95%CI：?0.01~1.28）。

 

    此外，受试者在研究期间没有报告药物变化(基线时为10.5%，研究结束时为10.1%，P=0.73)。就年龄亚组而言，对60岁以上人群血压的影响是收缩压降低2.17 mm Hg（95%CI：0.68~3.67），舒张压降低1.18 mm Hg（95%CI：0.22~2.14）(表2)。作为敏感性分析，研究评估了暴露时间和干预效果之间可能的相互作用，没有发现延迟效应(delayed effects)的证据。

 

表2.根据基线和年龄组的高血压状况分析盐替代物对血压的影响(亚组分析)

 

 

 

    排除基线时的高血压患者(n=428)后，1914名受试者中1891人的数据可用于4673.4人-年的随访分析。高血压的总发病率估计为5.1/100人-年（95%CI:4.5~5.8）。在时间和聚类调整(time- and cluster-adjusted)模型中，受试者在干预期发生高血压的可能性比对照期降低51%(HR=0.49，95%CI：0.34~0.71，P<0.001)。非比例风险(non-proportional hazards)的Schoenfeld残差检验不显著(P=0.40)。在进一步调整性别、年龄、教育程度、财富指数和体重指数后，观察到的干预效果仍保持一致(HR=0.45，95%CI：0.31~0.66，P<0.001)。

 

    研究结束时和基线检查时，24小时尿样中的钠含量分别为3.95±1.83(s.d.)g和3.94±1.86 g，平均差异为0.01（95%CI：0.25~0.23）。这些结果在所有研究村庄都是相似的。相反，研究结束时的钾水平(2.60±1.20 g)高于基线水平(1.97±1.20 g)，平均差异为0.63（95%CI：0.78~0.47）。

 

    安全性上，盐替代干预在研究期间没有严重的不良反应报告。

 

    总的来说，该项研究显示，盐替代干预后整个人群的收缩压和舒张压都有所下降，且在基线高血压患者和老年参与者中影响更大。除了对血压水平的影响外，接受干预的人患高血压的风险降低了一半。这些发现得到了基线检查和随访时尿样分析的支持，尿样分析显示平均钾水平增加，但钠水平没有变化，表明盐替代干预被接受和采用。研究没有发现延迟效应的证据，这表明，考虑到阶梯楔形设计的性质，这种效应是可持续的，与干预的持续时间无关。

 

    需要重视的是，在全球广泛使用盐替代品的一个重要挑战是对钾摄入量增加所造成的潜在危害的担忧，这也导致了更广泛的对使用盐替代的激烈抵抗。尽管钾广泛存在于许多水果和蔬菜中，被认为是健康饮食的重要组成部分，但过量的钾可能对肾功能严重受损的人有害。在这些患者中，高钾饮食摄入可能导致高钾血症，并增加心律失常和心脏猝死的风险。但关于使用盐替代品增加这一风险的数据很少，相反，评估中国人群盐替代的潜在益处和风险的模型表明，其对整个人群也有相当大的净益处，即使在慢性肾病患者中(图2)。

 

图2. 在中国用富钾盐替代品替代普通盐的人口效益和风险估计

 

    有评论指出，秘鲁的试验没有提供关于肾病患者风险和益处平衡的新数据，因为这些患者被排除在外。试验将所有自报心血管疾病患者排除在外可能解释了为什么在整个研究期间没有报告严重不良事件。因此，这一发现对其他情况的普遍性可能是有争议的。排除患有心血管疾病的个体是该试验的一个限制，因为高危人群在中短期内可以从有效降低血压中获益匪浅。

 

    该项研究中，有点难以理解的是，一个非常小的人群范围内对血压的影响(降低1.1%)如何与一个非常大的突发性高血压影响(降低51%)共存。钠排泄没有受到影响有点令人惊讶，这可能是因为受试者使用更多的盐替代品来达到与普通盐相同的对食物味道的影响——在这种情况下，在钠排泄不变的情况下，可能会观察到钾排泄的升高。偶然性的发挥可能也影响了一些试验结果。偏倚也可能被引入；虽然试验是随机的，但干预是非盲的，并且结果是在已知治疗分配时评估的。

 

    综述之，秘鲁的试验提供了重要的新信息，支持用盐替代策略控制血压可能带来净效益，尽管试验结果的某些方面意味着这项研究目前不太可能推动全球的广泛改变。但是收缩压降低，即使仅2 mm Hg，其对公共卫生也具有重要意义，因为全球疾病负担中有很大一部分就是由血压升高引起的。我们可以期待未来从更广泛的盐替代中获得更大幅度的血压降低。

 

    此外，目前全球其他地区已开展和正在进行的大型试验也将提供盐替代疗效和安全性的重要补充数据。在中国开展的一项研究评估了全国范围内用富含钾的盐替代品(20％至30％的氯化钾)代替随意盐(在餐桌上或在烹饪过程中使用的氯化钠)对中国心血管疾病的发病率和死亡率的影响。

 

 

    结果发现，在中国全国范围内实施富钾盐替代可以预防每年约461 000例死于心血管疾病，相当于中国每年死于心血管疾病的11.0％。盐替代干预可能会导致慢性肾脏病患者高钾血症相关的估计死亡人数增加11 000例。净效应将使全体人群每年因心血管疾病而死亡的人数减少约450 000例，而患有慢性肾脏病的人的死亡则减少约21 000例。在确定性敏感性分析中，随着关键模型输入和假设的变化，净收益在总人口和患有慢性肾脏疾病的个体中是一致的。

 

 

 

    美国约翰霍普金斯医院的Lawrence Appel博士及其研究团队曾在撰写的综述里详细分析和强调了钾盐替代钠盐的优点和可能存在的风险。

 

Lawrence Appel博士

 

 

    使用氯化钾代替氯化钠，是钾盐代替钠盐最常用的方法，一般而言，替代比例≤30%可以在保持口味不变的同时实现获益。

 

 

    既往通过对13个钾盐替代钠盐研究进行的荟萃分析显示，替代盐可显著降低食用者的收缩压和舒张压，收缩压平均净降低5.58 mm Hg，舒张压平均降低2.88 mm Hg。一项来自中国的研究发现，与传统钠盐相比，富含钾盐的替代品对高血压的患者降压效果更好，平均可降低收缩压4.2 mm Hg，不仅如此，对于血压原本正常的家庭成员来说，也能够降低1.7 mm Hg收缩压。

 

 

    理论上来说，通过生活方式干预实现日常血压降低之后，必然能够改善患者的用药复杂度，三项来自中国的随机、对照研究显示：①食用替代盐可降低降压药的使用量；②食用替代盐可降低降压药的使用率；③使用替代盐对患者的血压管理有利。尽管虽然目前尚未看到具有统计学意义的研究结果。

 

 

    一项来自中国台湾的随机、对照研究纳入1981例受试者，评估了替代盐对心血管疾病和死亡率的影响。结果显示，随访31个月后，替代盐组的死亡率降低了41%(HR=0.59，95%CI:0.37~0.95)。

 

 

    虽然富钾替代盐的获益已逐渐明确，但其风险也不容忽视。富钾替代盐最令人关注的风险就是高钾血症以及与之相关的健康风险。以下两种情况的患者，不宜使用富钾盐替代原有钠盐：

 

 

    慢性肾病(CKD)是高钾血症的高危因素，因为肾功能越差(eGFR越低)则钾代谢能力越差。对于此类患者，饮食钾摄入量应控制在2~4g/d(男性3.4 g/d，女性2.4 g/d)，且还需作更多的相关研究。

 

 

    影响钾排泄的药物在高血压治疗中较为常见。肾素血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等均可影响钾的排泄。在服用这些药物的同时食用钾盐，可能会增加高钾血症的风险。

 

    此外，高血压患者往往合并有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭等多重疾病，虽然替代盐会带来一定的益处，但不鼓励患者在未咨询医生的情况下自行换用富钾替代盐。